Отказ туриста от страхования невыезда

Я,______________________________________________________________________(ФИО)
Настоящим подтверждаю свой отказ от страхования расходов, возникших вследствие отмены поездки за границу или изменения сроков пребывания за границей («страхование от невыезда»).

Тем самым я в полном объеме принимаю на себя все финансовые риски, которые могут возникнуть в связи с отменой моей поездки за границу или изменением сроков пребывания за границей, в том числе: из-за отказа в получении въездной визы в страну пребывания, из-за внезапного ухудшения здоровья или по другим причинам, не зависящим от туристического агентства.

____________________________________________________________(дата, подпись).